为进一步贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《中医药法》《医师法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规规定，规范医疗机构执业行为，提升医疗机构医疗风险防范能力和水平，制定本方案。

一、目的意义

医疗机构依法执业风险防控是在信用监管基础上的差异化监管措施，是医疗卫生行业综合监管制度的深化、细化，是医疗机构依法执业的长效监管机制。通过强化医疗机构依法执业风险防控动态监管，查找医疗机构依法执业风险点，实施靶向监管、精准执法，有效提升医疗机构防范医疗风险能力和水平。

二、工作内容

对驻济二级以上医疗机构依法执业风险进行评估，根据评估风险度高低实行差异化分类监管。对依法执业风险度较高的医疗机构实施“重点监管”，采取综合监督执法检查方式，加强重点部门、重点专业、重要岗位、关键环节、高风险人员的监管力度；对依法执业风险度中等的医疗机构实施“专项抽查”，结合“双随机、一公开”工作任务，分专业有针对性地实施专项检查，着力解决医疗机构存在的依法执业高风险问题；对于依法执业风险度较低的医疗机构有计划分批次开展“送法进医院”活动，采取“签订一份依法执业承诺书、建立一支依法执业内部监督队伍、组织一次法治教育培训活动、落实一套依法执业风险防控机制”等形式，强化医疗机构自我监管，推进医疗机构主体责任落实，提升依法执业管理水平。

三、主要步骤及措施

（一）机构自查。区卫生计生监督执法大队要督促指导驻济二级以上医疗机构按照《医疗机构依法执业自查管理办法》要求，对照《医疗机构依法执业自查指引》做好全面自查、专项自查和日常自查，建立问题清单和整改台账，认真查找、梳理本机构依法执业风险隐患，及时制止、纠正违法执业行为，逐条逐项予以记录并同自查情况总结一并上报。

（二）风险评估。结合各类监督检查发现问题、投诉举报涉及依法执业问题、行政处罚和不良执业行为记分等信息，对医疗机构自查和执业风险评估情况进行书面核查，对照医疗机构依法执业风险评估表（附表1）相关指标进行深入分析、精准研判、综合评价，找准各医疗机构执业风险防控重点、要点，对医疗机构进行风险评估赋分。

（三）分类监督。对辖区内医疗机构划分执业风险等级，实施差异化分类监督、精准执法。对于监督检查中发现的违法违规执业行为，依据相关法律法规进行处理。

四、时间安排

（一）宣传启动阶段（4月）。按照本实施方案，对相关医疗机构负责人和执法人员进行培训，落实责任要求。

（二）自查自纠阶段（5月）。驻济二级以上医疗机构按照《医疗机构依法执业自查管理办法》要求，全面开展自查，并以本次专项行动内容为重点强化专项自查，梳理排查医疗机构是否存在或变相存在依法执业突出问题，找出原因，及时纠正，并将自查自纠和整改材料（自查组织情况、问题清单、整改措施及结果等）于6月10日前上报至区卫生计生监督执法大队并留档备查。

（三）赋分监管阶段（6-8月）。根据医疗机构依法执业风险情况进行赋分，将医疗机构划分为高、中、低3个风险等级。对风险评估“高”的开展综合执法检查，确保检查全覆盖。对风险评估“中”的开展专项监督检查。抽查部分医疗机构，根据风险点开展专项监督。对风险评估“低”的开展“送法进医院”、签订依法执业承诺书等活动。

（四）总结评估阶段（9月）。对专项整治工作情况进行总结，收集整理相关案件，评估工作成效，收集典型案例，将专项行动总结及汇总表(附表2)的WORD版和PDF版（加盖公章）于10月12日前由区卫生计生监督执法大队汇总上报市卫生健康委综合监督处。

五、工作要求

（一）提高认识，落实责任。医疗机构依法执业风险防控工作是以医疗机构依法执业自查自评为基础，以落实医疗机构依法执业自我管理主体责任、实现高质量发展为目的，以提升效能、靶向监管、精准执法、风险防控为手段的新型监管模式。各单位要高度重视此项工作，督促医疗机构严格落实依法执业自查管理制度，履行相关依法执业自查管理职责，对照《医疗机构依法执业自查指引》，认真做好自查自评，加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，本着发现问题、解决问题的目的查找识别风险点，不隐藏不掩盖，实事求是，及时消除风险隐患。

（二）认真核查，综合研判。要对医疗机构自查和依法执业风险评估情况进行认真核查。对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的医疗机构可降低风险度；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位，自查工作中弄虚作假的医疗机构提高其风险度。

（三）建立机制，动态监管。要按照《医疗机构依法执业自查管理办法》《山东省医疗机构信用评价管理办法（试行）》要求，建立医疗机构依法执业的长效监管机制，不断加强对医疗机构的监督管理，按时按要求报送相关材料。

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